ÖÇB-R UYGULANAN HASTALARA KRİYOTERAPİ & EGZERSİZ KOMBİNASYONU
Bu makale, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda kriyoterapi ve egzersiz programının 2 haftalık bir süre sonunda Quadriceps kas fonksiyonundaki değişimi, “Kesitsel/Cross-sectional” çalışma tasarımı kullanılarak belirlemekte ve “Atletik Antrenman Dergisi’nin (JAT)” randomize kontrollü denemesini yansıtmaktadır.
Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu/revizyonu geçiren hastalarda sıklıkla görülen Quadriceps kas zayıflığı, işlev bozukluğu veya değişken yürüyüş paternleri sık görülür ve bu sorunlar postoperatif tedavi ve rehabilitasyon sonrasındaki yıllar içerisinde dahi sürebilir. Bunun temel nedeni periartiküler kas sistemini etkileyen hasarlı eklem yapılarına devam eden bir refleks yanıt olan artrojenik kas inhibisyonudur (AMI). Hastalar bir rehabilitasyon egzersizi sırasında istemli olarak bir kası kasmaya çalıştıklarında, AMI nedeniyle bu kasılma olması gerektiği gibi gerçekleşmemekte ve bu sorun rehabilitasyon egzersizleri sırasında oluşabilecek ağrıyla ve tam anlamıyla kasılamamış bir kas kontraksiyonuyla sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla, altta yatan AMI’yi rehabilitasyon egzersizinden önce tedavi etmek, rehabilitasyon programları reçete ederken çok daha iyi bir strateji sunabilmektedir.
Tek taraflı ÖÇB-R öyküsü olan toplam 33 hasta kayıt için alındı ve tarandı. Kısıtlamalar sonrası, 10’u erkek 20’si kadın toplam 30 hasta çalışma için seçildi. Fakat, 2 haftalık müdahale süresi içerisinde, sadece kriyoterapi grubundan (CRYO) 2 ve sadece egzersiz grubundan (EXERC) 2 kişi olmak üzere toplam 4 kişi, zaman ve ulaşım taahhütleri nedeniyle çalışmayı tamamlamadan çalışmadan çekildi. Ek olarak, CRYO grubundan başka bir katılımcı, 30 yıl önce ÖÇB-R geçirdiği gerekçesiyle çalışmadan çıkarıldı. Tüm katılımcılar araştırma döneminden en az 6 ay önce rekonstrüksiyondan geçmişti ve hepsinde kronik Quadriceps disfonksiyonu (%90 veya daha az Quadriceps merkezi aktivasyon oranı) mevcuttu. Tüm hastalar, cerrahları tarafından tam aktivite için serbestti.
Birden fazla bağ yaralanması olanlar, enfeksiyona uğrayanlar veya greft yetmezliği gibi postoperatif komplikasyonları olanlar ve kriyoterapiyi tolere edemeyenler çalışma dışında bırakıldı. Sonuç olarak hariç tutulan 3 hasta mevcuttu. Birinde ölçülebilir Quadriceps Hoffmann refleksi yoktu, birinde merkezi aktivasyon oranı %90’dan daha fazlaydı ve birinde de çoklu bağ yaralanması öyküsü vardı.
Tanımlayıcı amaçlar için, Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesi (IKDC) subjektif diz değerlendirme formu, Tegner Aktivite Düzeyi Ölçeği ve görsel bir analog skala kullanılarak ağrı derecelendirmesi dahil olmak üzere hasta tarafından bildirilen sonuçlar kaydedildi. Ek olarak, KT-1000 diz artrometresi (MEDmetric Corp, San Diego, CA;) (anterior translasyondaki yan yana farklılıklar 150N’de ölçüldü) kullanılarak aletli bir diz muayenesi yapıldı.
Quadriceps aktivasyonu hem başlangıçta hem de 2 haftalık müdahale sonrası ölçüldü. Daha önce açıklanan Superimposed-Burst Tekniği (SIB) kullanıldı. 2 Yapışkan olmayan, karbon emdirilmiş elektrot (8×14 cm), sulu iletim jeli ile kaplandı ve superolateral ve distal-medial ön uyluğa elastik bir sargı ile sabitlendi. Katılımcılar, kalçaları ve dizleri yaklaşık 90° fleksiyonda olacak şekilde bir sandalyeye oturtuldu. Katılımcılar bir kucak kemeri kullanılarak çok modlu bir dinamometre sisteminin (Biodex Inc, Shirley, NY) koltuğuna sabitlendi ve elleriyle iyi bir oturma pozisyonunu (sırt düz, omuzlar sandalyenin arkasına yaslanmış bir şekilde) korumaları istendi. Kısa bir adaptasyon döneminden sonra, katılımcılar operatör tarafından sürekli sözlü teşvik ve motivasyonla 2 ila 3 maksimal istemli izometrik kasılma (MVIC) gerçekleştirdiler.
H-refleks testi müdahale öncesinde ve sonrasında katılımcıların revizyon edilmiş uzuvlarında uygulandı. İki yuvarlak, kendinden yapışkanlı gümüş-gümüş klorür önceden jelleştirilmiş yüzey elektromiyografi kayıt elektrotları, elektrotlar arası 2cm’lik bir mesafe ile fiber yönüne paralel olarak Vastus Medialis Obliquus (VMO) üzerine yerleştirildi. Toprak elektrodu distal anterior Tibia üzerine yerleştirildi. Katılımcılar, dizleri 12° ile 20° fleksiyonda desteklenmiş olarak sırtüstü pozisyonda rahat ve sessiz bir şekilde dinlendiler. Kare dalga, akım kontrollü bir simülatör (Biopac Inc, Goleta, CA), femoral sinirin yüzeysel inguinal kıvrımına yerleştirilmiş küçük 5mm’lik bir elektrot aracılığıyla proksimal ön uyluğa kısa (1 milisaniye) darbeler verdi. 16 H:M oranını hesaplamak için 3 H-refleks ve 3 M-yanıtının ortalaması kullanıldı.
Bir araştırmacı, tüm temel ve rehabilitasyon sonrası önlemleri gerçekleştirdi ve grup atamasına kör oldu (grup ataması hakkında hiçbir bilgi verilmedi). Temel test prosedürleri tamamlandıktan sonra katılımcılar 3 tedavi grubundan birine randomize/rasgele edildi. Bu randomizasyon için bir rasgele üreteci kullanılarak önceden 1:1:1 oranında gerçekleşti.
Tüm katılımcılar, kör olmayan sertifikalı bir atletik antrenör ile 4 denetimli tedavi seansı ve günlük ev tedavileri dahil olmak üzere 2 haftalık bir müdahaleyi tamamladı. Tedavinin ilk gününde tüm katılımcılar, uygun egzersiz tekniklerini sağlamak ve ev egzersiz programlarının talimatları için gözetim altında bir oturum gerçekleştirdi. Katılımcılardan, egzersizlerin adlarının yanı sıra tamamlanan set ve tekrar sayılarını içeren ev tedavileri için günlük olacak şekilde bir günlük doldurmaları istendi.
Kriyoterapi grubundakilere (CRYO), diz ekleminin ön ve arka bölgelerine her biri yaklaşık 1,5L kırılmış buz içeren 2 torba buz, elastik sargı ile sabitlenerek 20 dakika kriyoterapi seansı uygulandı. Katılımcılara her gün 1 diz eklemi kriyoterapi seansı yapmaları talimatı verildi ve evde tedavi günlükleriyle birlikte buz torbaları ve elastik sargılar temin edildi.
Egzersiz grubundakiler (EXERC), alt ekstremite germeleri, ilerleyici kuvvetlendirme egzersizleri ve stabilizasyon eğitimini içeren bir programı tamamladı. Gözetimli seanslar yaklaşık 1 saat sürdü ve genel bir germe ısınması, dirençli geleneksel açık zincir egzersizleri ve ilerleyici kapalı zincir Quadriceps ve Hamstring kuvvetlendirme egzersizlerinden oluşuyordu. Her egzersiz için kullanılan tekrar sayısı ve direnç, kör olmayan araştırmacı tarafından uygun şekilde ilerletildi.
Kriyoterapi ve egzersiz grubundakiler (CRYO+EXERC), EXERC grubuyla aynı tedavi programını tamamladı ve her gözetim altında ve evde tedavi seansından önce, katılımcılar CRYO grubuyla aynı kriyoterapi seansını gerçekleştirdiler.
Katılımcı demografisi ve katılımcıların kendi bildirdiği sonuçlara göre hiçbir tedavi diğer bir tedaviye göre istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya koyamadı. Ayrıca, müdahaleyi tamamlayanlar için adaptasyon mükemmeldi. Kriyoterapi ve egzersiz grubu, sadece kriyoterapi ya da sadece egzersiz gruplarına kıyasla, maksimal istemli izometrik Knee Extension/Diz Uzatma torkunda, Quadriceps merkezi aktivasyon oranına ve Hoffmann Refleks tepki oranına (H:M) kıyasla anlamlı bir etkileşim gösterdi.
Post-hoc (üç veya daha fazla grup ortalaması arasındaki farkları ortaya koymak için kullanılan istatistiksel analiz yöntemlerinden biri) analiz, kriyoterapi ve egzersiz grubunun, sadece kriyoterapi ya da sadece egzersiz gruplarına nazaran Knee Extension torkunda bir artış deneyimlediğini ortaya koydu.
Özetle, kriyoterapi müdahalesi sonrası rehabilitasyon egzersizlerini uygulamak, herhangi bir müdahaleyi tek başına uygulamaya göre Quadriceps kasları inhibe olan hastalarda güç kazanımlarını kolaylaştırdığı görülmüştür.
1. Hart JM, Pietrosimone B, Hertel J, Ingersoll CD. Quadriceps activation following knee injuries: a systematic review. J Athl Train. 2010;45(1):87–97.
2. Hart JM, Ko JW, Konold T, Pietrosimone B. Sagittal plane knee joint moments following anterior cruciate ligament injury and reconstruction: a systematic review. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2010;25(4):277–283.
3. Ingersoll CD, Grindstaff TL, Pietrosimone BG, Hart JM. Neuromuscular consequences of anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med. 2008;27(3):383–404. vii.
4. Palmieri-Smith RM, Thomas AC. A neuromuscular mechanism of posttraumatic osteoarthritis associated with ACL injury. Exerc Sport Sci Rev. 2009;37(3):147–153.
5. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Wojtys EM. Maximizing quadriceps strength after ACL reconstruction. Clin Sports Med. 2008;27(3):405–424. vii–ix.
6. Hopkins JT, Ingersoll CD. Arthrogenic muscle inhibition: a limiting factor in joint rehabilitation. J Sport Rehabil. 2000;9(2):135–159.
7. Rice DA, McNair PJ. Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: neural mechanisms and treatment perspectives. Semin Arthritis Rheum. 2010;40(3):250–266.
8. Hopkins J, Ingersoll C. Arthrogenic muscle inhibition: a limiting factor in joint rehabilitation. J Sport Rehabil. 2000;9(2):135–159.
9. Hopkins JT, Ingersoll CD, Edwards J, Klootwyk TE. Cryotherapy and transcutaneous electric neuromuscular stimulation decrease arthrogenic muscle inhibition of the vastus medialis after knee joint effusion. J Athl Train. 2002;37(1):25–31.
10. Hopkins JT. Knee joint effusion and cryotherapy alter lower chain kinetics and muscle activity. J Athl Train. 2006;41(2):177–184.
11. Pietrosimone BG, Hart JM, Saliba SA, Hertel J, Ingersoll CD. Immediate effects of transcutaneous electrical nerve stimulation and focal knee joint cooling on quadriceps activation. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(6):1175–1181.
12. Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, et al. Development and validation of the international knee documentation committee subjective knee form. Am J Sports Med. 2001;29(5):600–613.
13. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD, Fu FH. Use of the International Knee Documentation Committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(2):107–114.
14. Briggs KK, Lysholm J, Tegner Y, Rodkey WG, Kocher MS, Steadman JR. The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: 25 years later. Am J Sports Med. 2009;37(5):890–897.
15. Hart JM, Turman KA, Diduch DR, Hart JA, Miller MD. Quadriceps muscle activation and radiographic osteoarthritis following ACL revision. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(4):634–640.
16. Palmieri RM, Ingersoll CD, Hoffman MA. The Hoffmann reflex: methodologic considerations and applications for use in sports medicine and athletic training research. J Athl Train. 2004;39(3):268–277.
17. Hopkins JT, Wagie NC. Intrasession and intersession reliability of the quadriceps Hoffmann reflex. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2003;43(2):85–89.
18. Hawthorne G, Elliott P. Imputing cross-sectional missing data: comparison of common techniques. Aust N Z J Psychiatry. 2005;39(7):583–590.
19. Uchio Y, Ochi M, Fujihara A, Adachi N, Iwasa J, Sakai Y. Cryotherapy influences joint laxity and position sense of the healthy knee joint. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(1):131–135.
20. Wassinger CA, Myers JB, Gatti JM, Conley KM, Lephart SM. Proprioception and throwing accuracy in the dominant shoulder after cryotherapy. J Athl Train. 2007;42(1):84–89.
21. Dover G, Powers ME. Cryotherapy does not impair shoulder joint position sense. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(8):1241–1246.
22. Costello JT, Donnelly AE. Cryotherapy and joint position sense in healthy participants: a systematic review. J Athl Train. 2010;45(3):306–316.
23. Oliveira R, Ribeiro F, Oliveira J. Cryotherapy impairs knee joint position sense. Int J Sports Med. 2010;31(3):198–201.
24. Hart JM, Leonard JL, Ingersoll CD. Single-leg landing strategy after knee-joint cryotherapy. J Sport Rehabil. 2005;14(4):313–320.
25. Del Balso C, Cafarelli E. Adaptations in the activation of human skeletal muscle induced by short-term isometric resistance training. J Appl Physiol (1985) 2007;103(1):402–411.
26. Hopkins JT, Stencil R. Ankle cryotherapy facilitates soleus function. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32(12):622–627.
27. Palmieri-Smith RM, Leonard-Frye JL, Garrison CJ, Weltman A, Ingersoll CD. Peripheral joint cooling increases spinal reflex excitability and serum norepinephrine. Int J Neurosci. 2007;117(2):229–242.
28. Rice D, McNair PJ, Dalbeth N. Effects of cryotherapy on arthrogenic muscle inhibition using an experimental model of knee swelling. Arthritis Rheum. 2009;61(1):78–83.
29. Kuenze C, Hart JM. Cryotherapy to treat persistent muscle weakness after joint injury. Phys Sportsmed. 2010;38(3):38–44.
30. Hopkins JT, Ingersoll CD, Krause BA, Edwards JE, Cordova ML. Effect of knee joint effusion on quadriceps and soleus motoneuron pool excitability. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(1):123–126.
31. Lewek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2002;17(1):56–63.
32. Hartigan EH, Zeni J, Jr, Di Stasi S, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Preoperative predictors for non-copers to pass return to sports criteria after ACL reconstruction. J Appl Biomech. 2012;28(4):366–373.
33. Cannon J, Marino FE. Early-phase neuromuscular adaptations to high- and low-volume resistance training in untrained young and older women. J Sports Sci. 2010;28(14):1505–1514.